Aplicación de la metodología Gemas Malitas para asignar las causas básicas de muerte feto infantil, Cali 1999 (página 2)

MATERIALES Y MÉTODOS

Se revisaron los certificados de defunción de
muertes fetales e infantiles hasta el primer año de vida
ocurridas en Cali en el período comprendido entre julio 1
y diciembre 31, 1999, para asignar las causas básicas de
muerte con la
metodología GEMAS MALITAS.

Un equipo constituido por un pediatra
neonatólogo, un ginecoobstetra, un epidemiólogo,
una enfermera y un estadístico, revisó los
certificados. Cuando no se pudo revisar el certificado de
defunción, se utilizó la información de la base de datos
de mortalidad de la oficina de
estadística de la SSPM.

Una vez que se asignó la causa básica de
muerte, según la información consignada en los
certificados, los diagnósticos se agruparon en 10
categorías de acuerdo con los criterios biológicos
consistentes con los diagnósticos definidos por la
Décima Revisión del Código
Internacional de Enfermedades CIE-10, a
saber: 1. Infección. 2. Asfixia. 3. Malformaciones
congénitas. 4. Trauma. 5. Bajo peso al nacer. 6.
Síndromes de dificultad respiratoria. 7. Patología
materna asociada. 8. Problemas de
placenta y cordón. 9. Otras causas. 10. Indeterminada o
desconocida14,20.

Ya obtenida la base de datos con la
información revisada, se comparó con la existente
en la SSPM para tener la certeza que se habían revisado
todos los certificados de defunción fetales e infantiles
en el período de estudio.

Para elaborar la base de datos y el análisis de los mismos se utilizó el
pro-grama EpiInfo versión 6.04. Para el cálculo de
las tasas de mortalidad se utilizaron las proyecciones de
población de nacidos vivos suministrados
por la SSPM. La razón estandarizada de mortalidad (REM) se
hizo con una hoja de
cálculo del programa Excel. Los
mapas se hicieron
con el programa EpiMap.

RESULTADOS

Se revisaron 931 certificados de defunción; 66.1%
(615/931) eran procedentes de Cali, y 33.9% (316/931) de otros
municipios del Valle del Cauca o de otros departamentos. De los
615 certificados procedentes de Cali, 25.9% (159/615) se
clasificaron como abortos, 74.1% (456/615) eran muertes feto-infantiles, que, según la edad al
morir, se clasificaron en fetales, neonatales tempranas,
neonatales tardías y post-neonatales (Cuadro
1).

La distribución de muertes según peso
al nacer se indica en el Cuadro 2. Más de la mitad de la
mortalidad feto-infantil (52.6%) ocurre en el grupo
clasificado como de bajo peso al nacer (BPN); en 16.2% de las
muertes no se obtuvo el dato del peso al nacer; este subregistro
fue mayor cuando la muerte
ocurrió en la etapa post-neonatal, donde en 62.2% (46/74)
de los casos no había datos.

En el Hospital Universitario del Valle (HUV) nivel III
de atención, se diligencian 49.3% de los
certificados, 11.4% en el Instituto de Medicina
Legal; 6 instituciones
elaboran 80% de los certificados (Cuadro 3).

Las causas básicas de muerte se presentan en el
Cuadro 4 según las categorías de los
diagnósticos clínicos hechos con la
Metodología GEMAS MALITAS y agrupados por
categorías según el CIE-10.

El Cuadro 4 muestra que las
cinco categorías de causas de muerte más comunes
son en su orden: malformaciones congénitas, infecciones,
problemas de placenta y cordón, bajo peso al nacer, en
especial el muy bajo peso al nacer, que en la metodología
utilizada se denomina inmadurez y la condición materna
asociada. En la cuarta parte de las muertes no se pudo llegar a
definir la causa y por tal razón 24.6% de los casos fueron
clasificados como de causa indeterminada.

Casi todos los casos que fueron clasificados como de
causa indeterminada, corresponden a muertes ocurridas en el
período fetal y 77% en fetos con pesos menores de 1,500 g
(Cuadro 5). Los certificados de defunción diligenciados
por el Instituto de Medicina Legal
y por médico particular, presentaron el mayor porcentaje
de causa indeterminada de muerte (Cuadro 6).

En el Mapa 1 se muestra el análisis de la REM de
cada una de las comunas comparada con la tasa promedio de
mortalidad feto-infantil de Cali. En él se puede observar
que las comunas 14 y 15 presentan un exceso de muertes con
respecto al promedio de la ciudad con un REM de 2.19 (IC 95% 1.
71 2.68) y 1.77 (IC 95% 1.28 2.26), respectivamente. Las comunas
3, 17 y 19 estuvieron por debajo del promedio de Cali, con un REM
de 0.30 (IC 95% 0.04 0.56), 0.47 (IC 95% 0.16 0.78) y 0.10 (IC
95% 0.08 0.46), respectivamente. El resto de las comunas que
incluyen el área rural registraron un REM igual a la tasa
promedio de Cali que fue de 21.3 por 1,000
nacimientos.

 Mapa 1. Razón estandarizada
de mortalidad feto-infantil por comunas. Cali, julio 1-diciembre
31, 1999

DISCUSIÓN

Las muertes fetales en Cali, representan 45.6% del total
de muertes ocurridas en la etapa feto-infantil; por tal
razón se debe enfatizar el registro de la
misma y en la ejecución de metodologías que ante la
imposibilidad técnica y operativa de practicar autopsias
fetales, permitan de manera fidedigna asignar la causa
básica de defunción.

El bajo peso al nacer estuvo presente en 52.6% de las
muertes ocurridas en el período feto-infantil, y corrobora
las repercusiones negativas que esta condición implica
para la vida21.

A pesar de que en el total de muertes analizadas se
logró con la aplicación de la metodología
"Gemas Malitas" una reducción de 24.6% del diagnóstico de "indeterminada" como causa
básica de defunción, se aprecia que en los casos
donde la muerte ocurrió en el período fetal, este
diagnóstico persiste en 50% de los casos y representa 92%
del total de causas indeterminadas. Los resultados permiten
inferir que entre menor es el peso al nacer, más frecuente
es la asignación de indeterminada como causa básica
de defunción.

Las instituciones que no cuentan con programas
académicos de formación de recursos
humanos tienen un mayor porcentaje de certificados de
defunción, donde fue imposible asignar una causa
básica por falta de información, como
ocurrió con los certificados diligenciados en el Instituto
de Medicina Legal o por médicos particulares. Las
malformaciones congénitas se constituyen en la primera
causa básica de defunción feto-infantil, siendo las
cardiovasculares las más frecuentes quizás por
dificultad en el diagnóstico fetal de
infecciones.

Las infecciones ocupan el segundo lugar. Llama la
atención el predominio de las infecciones adquiridas en el
período post-neonatal (EDA-IRA) sobre las perinatales. Los
problemas de placenta y cordón en especial el abruptio
placenta son los responsables de 12.5% de las muertes ocurridas
en la etapa feto infantil, lo que se correlaciona con la
principal condición materna asociada, que en el caso de
Cali, corresponde a preeclampsia/eclampsia.

Si bien es cierto que el bajo peso al nacer contribuye
como causa única con 9.6% de las muertes, vale la pena
resaltar que la inmadurez es la principal asociada con el total
de sucesos responsables de muertes feto
infantiles21.

A pesar de que la asfixia es común para cada una
de las causas básicas descritas, no es relevante cuando se
asigna como una causa sin otros calificativos; lo importante es
buscar intervenciones para disminuirla y esto se logra si se la
califica bien sea como asociada con problemas de placenta y
cordón o con entidades maternas como preeclampsia y
eclampsia.

Al analizar las tasas de mortalidad feto-infantil por
comuna se observa la variabilidad del comportamiento
de este indicador. Hay comunas con tasas por encima del promedio
de Cali, como las comunas 14 y 15, y otras cuya tasa está
por debajo del promedio de la ciudad como las comunas 3, 17 y 19.
Esto demuestra que la mortalidad feto-infantil es diferencial por
comuna, lo que indica que las intervenciones no deben ser
generales para la ciudad. Se deben focalizar las acciones en
comunas con un exceso de muertes con respecto al promedio de Cali
y adelantar estudios comparativos entre las comunas con
mortalidad más alta y más baja a fin de establecer
los factores que influyen y hacer una adecuada
intervención para lograr un impacto positivo en la
disminución de la mortalidad feto-infantil en la
ciudad.

CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES

1. La metodología "Gemas Malitas" es útil
para asignar causas básicas de defunción en
aquellos casos donde no se disponga de autopsias.

2. La información que se obtiene de la historia clínica y de
la inspección física en los casos
de muerte feto-infantil debe ser de buena calidad en las
muertes fetales con pesos menores de 1,500 g, para disminuir el
diagnóstico indeterminado que dificulta la toma de
decisiones.

3. Se hace necesario capacitar en el manejo de la
metodología "Gemas Malitas" a los recursos humanos
de las instituciones responsables del diligenciamiento de
certificados de defunción feto-infantiles, con
énfasis en instituciones como el Instituto de Medicina
Legal y el Hospital Universitario del Valle y promover a nivel de
las sociedades
científicas la capacitación de asociados con el
ánimo de mejorar la calidad del registro realizado por el
médico.

4. El componente perinatal de la mortalidad
feto-infantil es producido por malformaciones congénitas,
infecciones, inmadurez y hemorragias en el tercer trimestre. Es
necesario identificar propuestas de intervención costo efectivas
que reduzcan las prevalencias descritas.

5. A pesar de los programas de salud
pública que adelanta Cali, predominan aún las
infecciones ocurridas en el período post-neonatal, sobre
las infecciones perinatales. Se hace necesario reforzar los
programas de salud pública
orientadas a la prevención de EDA, IRA y el PAI, los
cuales por su impacto y su relación costo/beneficio se
convierten en la intervención prioritaria para la
reducción del indicador mortalidad feto-infantil en el
Municipio de Cali. Aunque es difícil hacer el
diagnóstico perinatal de infecciones, es posible con una
buena coordinación clínica del área
materno infantil.

6. Las comunas 14 y 15 requieren una mayor
atención por parte del municipio; a las actividades de
prevención se les debe dar prioridad en estos sectores
expuestos a riesgo.

REFERENCIAS

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según factores de riesgo. Colomb Med 1994; 25: 100-105.
 

Pedro Nel Beitia, Enf., Mag. Epidemiol.1,
Humberto Rey, M.D.2, Edgar Iván Ortiz,
M.D.3, Jorge Mejía, M.D.4, Carlos A.
Quintero, M.D.5, Eduardo Romero,
M.D.6
1. Coordinador Educación Continua,
Facultad de Medicina, Universidad Libre. Investigador Centro
CEMIYA, Cali.
2. Profesor
Titular (r), Departamento de Pediatría, Facultad de Salud,
Universidad del Valle. Investigador Centro CEMIYA, Cali.
3. Profesor Asociado, Departamento de Obstetricia y
Ginecología, Facultad de Salud, Universidad del Valle.
Investigador Centro CEMIYA, Cali.
4. Profesor Asistente, Departamento de Pediatría, Facultad
de Salud, Universidad del Valle. Director Centro CEMIYA,
Cali.
5. Profesor Titular (r), Departamento de Obstetricia y
Ginecología, Facultad de Salud, Universidad del Valle.
Investigador Centro CEMIYA, Cali.
6. Ginecoobstetra, Centro Médico Imbanaco. Investigador
Centro CEMIYA.